Diabetes

Diabetes

Obecné povídaní o cukrovce, nízkosacharidové stravě nebo jednotlivých makroživinách. Dále se zde můžete dočíst o inzulinovém režimu, doporučené stravě, sportování s cukrovkou a na závěr ukázka ze senzorů, které kontinuálně měří hladinu cukru v krvi.

 

Onemocnění

Diabetes mellitus 1. typu je autoimunitní onemocnění, jehož následkem je nedostatečná tvorba endogenního inzulinu v beta buňkách ostrůvků pankreatu. K manifestaci diabetu vedou jak genetické faktory, tak faktory vnějšího prostředí. K rozvoji diabetu mellitu 1. typu přispívá genetika jen asi z jedné třetiny. Za další dvě třetiny mohou vnější faktory. k těm patří virová onemocnění nebo stres. Vliv na propuknutí choroby mohou mít také některé toxické látky a léky, které někdy zapříčiní postupné ničení buněk. DM se může objevit v jakémkoliv věku. Nejčastěji se však objevuje u dětí a mladých dospělých.1

 

Klinické projevy

Pro DM jsou hlavními příznaky žízeň, polydipsie, polyurie a únava. Dochází ke glykosurii, což je ztráta glukózy do moči. Pokud trvá dlouho, nastává dehydratace pacienta. Následkem je pak žízeň a polydipsie. Často se objevuje nechutenství a úbytek na váze, který může být i větší než 10 kg. Zhoršuje se chuť k jídlu.2

   

Základní léčba

Jedinou možnou farmakoterapií je inzulin, který si pacienti aplikují injekčně. Před jídly si dávkují rychle působící inzulin a poté ještě, většinou na noc, dlouhodobě působící inzulin. Další možností jsou inzulínové pumpy, kde je inzulin přiváděn do těla kontinuálně. Dávky jsou voleny individuálně a především tak, aby byla hladina glykémie co nejvíce ustálená.2, 3

 

Cíle léčby

Hlavním cílem je udržet glykémii ve stejném rozmezí jako u zdravého člověka. Není žádoucí mít glykémii nízkou (= hypoglykémie), ani vysokou (=hyperglykémie). Pro dospělé by se její hodnota na lačno měla pohybovat v rozmezí 4–6 mmol/l. Glykémie za 2 hodiny po jídle by měla být 5–7,5 mmol/l. Za hypoglykémii se u pacientů s diabetem považuje hodnota pod 3,5 mmol/l. Průměrnou glykémii za 8–12 týdnů určuje hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Ta je u dospělých optimální pod 45 mmol/mol.4

 

Nízkosacharidová strava

Pojem nízkosacharidové stravování se objevil na počátku 19. století ve spojitosti s léčbou obezity a epilepsie, kde v některých případech pacienti mohli dokonce vysadit veškeré léky. Pomáhá také při léčbě akné, syndromu polycystických ovarií nebo neurologických nemocech.10

Tato strava je obecně založena na kvalitních základních potravinách. Patří sem čerstvá zelenina, maso, ryby, mléčné výrobky, vajíčka, ořechy, semínka, v menší míře i ovoce. Místo příloh, jako jsou brambory, těstoviny, rýže nebo knedlíky, se konzumuje zelenina, čerstvá i tepelně upravená. Vyřazují se nízkotučné produkty, jednoduché cukry i sacharidy s vyšším glykemickým indexem. Nekonzumují se průmyslově upravené potraviny s přídavkem dalších látek, proto se obvykle vylučují i běžné uzeniny. Také se nezařazuje žádné instantní jídlo v prášku. Strava nepotřebuje žádnou suplementaci doplňků, jelikož jsou vyřazeny škroby, cukry a průmyslově zpracované tuky, které nejsou esenciální. 11

O využití této stravy v praxi se zmiňuje lékař a diabetik 1. typu Richard Bernstein ve své knize Dibetes Solution. Dalším, kdo se touto problematikou zabývá je švédský lékař Andreas Eenfeld. Také americký lékař Russell Wilder využívá nízkosacharidovou stravu při léčbě obezity a cukrovky. Na toto téma publikuje též Tim Noakes, což je světově známý lékař, vědec a diabetik.

V některých zemích světa jako je Švédsko, Velké Británie nebo Austrálie patří tato strava k doporučované. V České republice se od roku 2017 také doporučuje Českou diabetologickou společností při těhotenské cukrovce.

Ani u léčby diabetu se nejedná o žádnou novinku. Využívala se při léčení diabetu 1. typu před tím, než byl objeven inzulin. Nízkosacharidová strava pak byla nahrazena klasickou stravou a inzulín začal regulovat hladinu cukru v krvi. Pacientům s diabetem se tak otevírá více možností, jak se stravovat. Jednou z nich je již popisovaná doporučená strava pro diabetiky, kde je hlavní energetický příjem hrazen ze sacharidů. Další možností je právě nízkosacharidová strava. Vždy se musí brát ohled na pacientovy zvyklosti a preference, aby pro něj byla strava dlouhodobě udržitelná.11,12

 

 

Sacharidy

Rozlišuje se několik variant nízkosacharidové stravy podle míry restrikce sacharidů. Velmi nízkosacharidová, téže nazývaná ketogenní strava, se počítá se od 20 do 50 gramů sacharidů denně (méně než 10 % denního energetického příjmu). Ovoce, luštěniny a sladší druhy zeleniny se snižují na minimum. Omezení sacharidů pod 50 g denně zmenší zásoby glykogenu a dochází k produkci ketolátek z mobilizace tuků v tukové tkáni. Odtud název ketogenní strava. Ketolátky se stávají důležitým energetickým substrátem a vedou tak k tzv. nutriční ketóze. Nevyvolává metabolickou acidózu, jak je často mylně uváděno. Diabetická ketoacidóza je stav vyvolaný deficitem inzulinu, hladina ketolátek je řádově vyšší, a to vede k metabolické acidóze. Zpravidla je provázena hyperglykémií.11

U volnější varianty se počítá od 100 do 130 g sacharidů za den (méně než 26 % denního energetického příjmu). Zařazují se sem někdy i luštěniny, sladší ovoce a celozrnné obiloviny.12,13

 

Bílkoviny (proteiny)

Množství bílkovin není oproti běžné stravě navýšeno a tvoří kolem 15–20 % denního energetického příjmu. Ve stravě by se bílkoviny neměly navyšovat na úkor sacharidů. Některé varianty nízkosacharidové stravy mají vyšší zastoupení bílkovin, ale u diabetiků to není doporučeno, protože část bílkovin se při metabolismu mění na glukózu a bylo by třeba více inzulinu. Mírně vyšší příjem (do 1,5 g/kg), zejména u sportovně aktivních diabetiků, nevadí. Zdrojem bílkovin jsou ryby, maso, vejce, sýry a plnotučné mléčné výrobky jako je například bílý jogurt nebo tvaroh.11

 

 

Tuky

Tuky představují hlavní složku denního energetického příjmu, proto je na jejich kvalitu brán velký zřetel. U nízkosacharidové stravy se konzumují rostlinné a živočišně tuky, kvalitní máslo, sádlo, panenské oleje, ořechy nebo semínka. Nekonzumují se průmyslově zpracované oleje, u kterých vznikají při rafinaci a ztužování problematické složky.11

 

 

Ukázka jídelníčku

Příklad nízkosacharidové stravy s 50 gramy sacharidů, 155 gramy tuků a 85 gramy bílkovin, 33 gramy vlákniny

Snídaně: 5 g sacharidů, 20 g bílkovin, 66 g tuků, 10 g vlákniny

vejce (2 ks), para ořechy (20 g), rajčata (100 g), hlávkový salát (100 g), avokádo (100 g), ghee (10 g), smetana do kávy 31 % (30 ml)

Oběd: 20 g sacharidů, 38 g bílkovin, 34 g tuků, 11 g vlákniny

vepřová panenka (150 g), sádlo (15 g), květákové pyré (250 g), polníček (30 g), paprika červená (80 g), salát hlávkový (80 g), okurka (80 g), olivový olej (10 ml)

Večeře: 15 g sacharidů, 27 g bílkovin, 55 g tuků, 11 g vlákniny

hermelín (80 g), fazolové lusky (250 g), anglická slanina (50 g), ghí (10 g), mandle (20 g)

 

 

Klady a zápory nízkosacharidové stravy

1) Snižování sacharidů a nižší potřebná dávka inzulinu vede k menší chybě odhadu množství inzulinu. Tím bude lepší a předvídatelnější glykémie po jídle. Pacienti mohou aplikovat jen malé dávky inzulinu, v některých případech žádné. Pokud se omezí ve stravě sacharidy, dojde ke snížení hladiny glukózy v krvi a sníží se průměrné glykémie. Také nedochází k častým hyperglykémiím, což patří mezi komplikace diabetu. Snižuje se i HbA1c.14

 

2) Hypoglykémie se vyskytují méně než na doporučené stravě. Pacient se nemusí dojídat a pokud trpí nadváhou nebo obezitou, může se na této stravě dařit redukce hmotnosti. Omezení sacharidů ve stravě je účinná forma, jak snížit triglyceridy a zvýšit HDL cholesterol. Strava může mít pozitivní účinky u lidí, kteří mají vyšší krevní tlak nebo mívají otoky. Kromě toho, že se díky stravě zlepší kompenzace diabetu, přispává i k lepšímu zdravotnímu stavu a vitalitě. Pacient nepociťuje nadýmání, ozdravuje se pleť a projevuje se zlepšení psychického stavu. 13,14,15

3) Podle randomizovaných kontrolovaných studií a meta‑analýz nezvyšuje nízkosacharidová strava riziko pro kardiovaskulární onemocnění. Dochází k úbytku na váze, tím i ke zlepšení inzulinové rezistence a poté i lipidového spektra.13,16

 

4) Strava je bohatá na kvalitní tuky a bílkoviny a nevede k malnutrici, neobjevuje se zde nedostatek vlákniny, vitaminů ani minerálů. Množství zeleniny, ořechů a semínek je vyšší než na běžné stravě, kde hlavní složku tvoří sacharidy. Záporem je větší starost o jídlo, obavy ze sociální izolace, riziko udržení dostatečného kalorického příjmu (zvláště u přísnějších variant). U některých jedinců může dojít ke zvýšení cholesterolu. Pokud je jakákoliv strava nevhodně poskládaná, může vést ke zdravotním problémům.10,14

 

Kontraindikace

Nízkosacharidová strava je kontraindikovaná u pacientů s vrozenou poruchou metabolismu lipidů, dále u pacientů s porfyrií, chronickou pankreatitidou či primární hyperlipoproteinémií. Není také vhodná pro osoby, které nedokáží přijmout dostatek potravy, tím pádem mají malý kalorický příjem.14

 

Sport

Předpokládalo se, že strava s vysokým obsahem sacharidů je pro sportovce nezbytná k dobrému výkonu a že vyčerpání svalového glykogenu je spojeno s únavou. V 60. letech se začala vyzdvihovat důležitost glykogenu. Průlomová práce o metabolických adaptacích při hladovění odhalila mechanismus, pomocí kterého lidé přecházejí k používání zdroje energie na bázi lipidů. Po několika týdnech hladovění hladina glykogenu významně klesla.

Produkce jaterních ketonů narostla, aby nahradila glukózu, jakožto primární zdroj energie pro mozek, zatímco mastné kyseliny dodávaly většinu energie pro kosterní svalstvo. Podobné metabolické adaptace, které dávají přednost téměř výhradně zdrojům energie na lipidové bázi, nastávají po několika týdnech na ketogenní stravě.18

Tělo takového sportovce může využívat vlastní zdroje energie, a to především z tukových zásob, ale také glukózy, která se uvolní z jaterních nebo svalových zásob glykogenu. Tělo si dále glukózu může vyrobit v rámci glukoneogeneze.  Vyčerpaný svalový glykogen se opět doplní v následujících 24 hodinách. Při anaerobní zátěži, se využívá jak glukózy, tak aminokyselin. U aerobních zátěží, kam se zařazují běžné sportovní aktivity využívá sportovec na nízkosacharidové stravě mastných kyselin.18

Studií, které by zkoumaly vliv nízkosacharidové stravy na sportování, bylo v posledních letech publikováno velmi málo. Některé studie zjistily, že se právě u sportovců, kteří byli na této stravě, sportovní výkon zlepšil. Další však měly nejednoznačné výsledky a problémem bylo, že se prováděly na malém vzorku populace nebo neprokázaly příznivý účinek této stravy na výkon sportovců. Žádná ze studií však nebyla hodnocena na sportovcích, kteří by byli delší dobu (alespoň 6-12 měsíců) na toto stravování adaptováni.17

Objevují se však vrcholoví sportovci, kteří se začínají orientovat na stravu s nižším množstvím sacharidů. Jedná se převážně o vytrvalostní sporty. Příkladem je výborná sportovkyně a diabetička 1. typu Eva Kapp, která díky nízkosacharidové stravě dokázala udržet stabilní glykémie během triatlonu Iron Woman a skončit na druhém místě.18

Chybějí také výzkumy, které se zabývají účinky této stravy na schopnost regenerace, udržování hmotnosti či zotavení se po úrazu u sportovců.17

 

 

 

 

Doporučená strava a inzulinový režim

V dnešní době se pacientům s diabetem 1. typu doporučuje strava, která se svým složením výrazně neliší od racionální stravy pro všeobecnou populaci. Současná diabetická doporučení dle České diabetologické společnosti uvádějí, že příjem sacharidů by neměl být nižší než 130 g/den.

Vhodné potraviny pro diabetika jsou nízkotučné mléčné výrobky a nízkotučné maso, dále pak zelenina a ovoce. Obecně se radí potraviny s nižším glykemickým indexem.

 

Bílkoviny by měly odpovídat dennímu příjmu energie z 10–20 %. Udává se kolem 0,8–1,5 g bílkovin na kg váhy. U starších pacientů nebo sportovců se toto množství může navýšit. Nedoporučuje se jíst méně než 0,6 g na kg hmotnosti. Tuky by měly obsahovat 20–35 % energetického příjmu. Je dobré omezit nasycený tuk, cholesterol a transmastné kyseliny.7

 

Sacharidy mají podle doporučené stravy zaujímat 45–60 % energetického příjmu. To odpovídá racionální výživě zdravé populace. Potraviny by měly mít nízký glykemický index a velký obsah vlákniny. Je třeba vědět, kolik sacharidů daná potravina obsahuje a tomu se pak přizpůsobuje množství inzulinu a fyzická aktivita.7

Pokud jsou v jídle sacharidy, je před ním u diabetu 1. typu nezbytná aplikace krátkodobě působícího inzulinu. Dávky inzulinu k jídlu závisí na typu inzulinového režimu. Dříve se nejvíce využívalo tzv. fixní dávkování inzulinu, což znamená tři aplikace humánního krátce působícího inzulinu denně. Píchá se před hlavními jídly, kde je určeno množství sacharidů na každou porci. Zajistí pokrytí sacharidů na 2 jídla (např. snídaně a svačina). Při fixním režimu je nezbytné jíst pravidelně 6x denně s pevně daným množstvím sacharidů v jednotlivých pokrmech. Sacharidy se zpravidla uvádějí v gramech nebo v systému výměnných jednotek. Většinou se uvádí, že jedna výměnná jednotka obsahuje 10 g sacharidů. Můžeme se však setkat i s 12 g.8

V současnosti je dávána přednost flexibilnímu režimu, u kterého se používají krátkodobě působící inzulinová analoga s kratší dobou účinku. Oproti humánnímu inzulinu působí rychle a pokryjí jen jedno jídlo. Výhodou je, že se pacient může rozhodnout, jak velikou porci si dá. Na základě toho si spočítá obsah sacharidů, změří glykémii a podle toho zvolí dávku inzulinu. Množství inzulinu určuje tzv. inzulino-sacharidový poměr, který stanoví, kolik výměnných jednotek (gramů sacharidů) pokryje jedna jednotka inzulinu. Během dne je citlivost na inzulin různá, proto může pacient píchat jiné množství inzulinu v různou denní dobu. K flexibilnímu režimu je nutné znát citlivost na inzulin. Výsledná dávka je pak součtem dávky potřebné na pokrytí sacharidů a dávky určené ke korekci vyšší glykémie před jídlem Pokud je glykémie před jídlem v normě, pacient aplikuje pouze dávku pokrývající sacharidy.8,9

 

 


Ukázka jídelníčku6

Příklad diabetické diety s 275 gramy sacharidů, 75 gramy tuků, 85 gramy bílkovin a 36 g vlákniny

Snídaně: 62 g sacharidů, 25 g bílkovin, 19 g tuků, 3 g vlákniny

dalamánek (80 g), tavený sýr (40 g), mléko (200 ml), bílý jogurt (150 g)

Svačina: 30 g sacharidů, 3 g bílkovin, 7 g tuků, 5 g vlákniny

chléb (30 g), rama (10 g) jablko (120 g)

Oběd: 73 g sacharidů, 23 g bílkovin, 21 g tuků, 9 g vlákniny

rýže (80 g), hovězí maso (80 g), řepkový olej (10 g), rajče, okurka, salát (250 g), olivový olej (5 ml)

Svačina: 35 g sacharidů, 7 g bílkovin, 4 g tuků, 3 g vlákniny

racio rýžové chlebíčky (40 g), lučina linie – o 60 % méně tuku (30 g), rajče (50 g)

Večeře: 60 g sacharidů, 22 g bílkovin, 21 g tuků, 14 g vlákniny

hermelín (70 g), brambory (270 g), mrkev (100 g), rajče, okurka, hlávkový salát (250 g), olivový olej (10 ml)

2. večeře: 15 g sacharidů, 5 g bílkovin, 3 g tuků, 2 g vlákniny

žitný chléb (35 g), mazací sýr (20 g)

 

 

Čemu by se diabetik na doporučované stravě měl vyhnout?

Každý diabetik by se měl především vyvarovat limonádám, džusům a všem slazeným nápojům. Volné cukry z těchto zdrojů se vstřebávají velice rychle, a tak je velmi obtížné k tomu sladit množství píchnutého inzulínu. Je to nejčastější případ postprandiálních hyperglykémií, dochází k dekompenzaci diabetu. Nedoporučují se ani tzv. diabetické potraviny. Obsahují velké množství energie a nezdravých tuků. Dalšími potravinami na seznamu jsou hamburgery a hranolky. Na ty si sice pacient může adekvátně píchnout inzulín a nemusí mu ani glykémie vzrůst, ale obecně nepatří do zdravé stravy hlavě proto, že obsahují nekvalitní tuky.9

 

Sport

Pokud je sportovní aktivita krátkodobá a intenzivní, uvolňuje se glukóza ze svalového glykogenu. U mírné zátěže se svalový glykogen uplatní jen minimálně, ale tuky se oxidují od začátku. Více energie je spotřebováno při dlouhodobějším pohybu s mírnější intenzitou než při intenzivním pohybu, který trvá jen pár minut. V obou případech se sníží zásoby glykogenu hlavně ve svalech. U déle trvající velké zátěže částečně i v játrech. Pokud se diabetik po sportu dostatečně nenají nebo nesníží adekvátně množství inzulínu, může dojít k nočním hypoglykémiím. Tělo nemá z čeho doplňovat glukózu do krve, když je glykogen v játrech vyčerpán. Při sportu klesá potřeba inzulinu.

Aby se předcházelo hypoglykémiím během sportu, má pacient s diabetem tři možnosti. Buď navýší příjem sacharidů před sportem nebo sníží dávku inzulínu, a nebo zvolí kombinaci obou dvou. Přístup je velmi individuální a záleží na každém jedinci, jak se rozhodne a co mu bude vyhovovat v praxi. Je vhodné, aby si před začátkem pohybu změřil hladinu cukru v krvi. Ideální hodnota glykémie před sportem se udává kolem 6-7 mmol/l.9


Během sportování spotřebovávají svaly glukózu i mastné kyseliny. Při zátěži musí diabetik myslet na to, jaký typ pohybu vykonává, s jakou intenzitou a dobou trvání. Pohyb můžeme rozdělit na aerobní, kdy svaly za pomoci kyslíku spotřebovávají glukózu. Jde například o jízdu na kole, delší běh, lyžování, plavání. Glykémie se snižuje postupně. Druhým typem je anaerobní pohyb, který představuje silové sporty trvající kratší dobu jako je posilování, gymnastika, sprinty. Svaly při anaerobním pohybu pracují rychle a kyslík se v jejich okolí brzy vyčerpá. Začínají fungovat na kyslíkový dluh a vzniká kyselina mléčná. Ta se potom ze svalů vyplavuje. z počátku může při tomto pohybu glykémie i stoupat (i bez přísunu sacharidů).

Za nějakou dobu po sportu však glykémie klesne. Je tomu tak i při sportovních utkáních, kde hraje roli stres. Vyplaví se hormony, adrenalin a noradrenalin, které glykémii zvýší a poté dochází k poklesu. Inzulín je na další hodiny potřeba v menších dávkách.9

 

Ukázky ze senzorů, které kontinuálně měří hladinu cukru v krvi

 

30 g sacharidů denně

Posledním sledovaným byla diabetička, které je 26 let. Cukrovku má 7 let. Používá inzulinová pera a její celková denní dávka je kolem 30 jednotek. Nízkosacharidově se začala stravovat před 4 měsíci. Její HbA1c je 33 mmol/l.  Denně zkonzumuje kolem 30 g sacharidů.

Glykémie byly po oba dny většinou stabilní. Sportu se během sledování věnovala pouze jedenkrát a k hypoglykémii nedošlo.

 

 

50 g sacharidů denně

Věk této diabetičky je 23 let a diabetem trpí necelé 2 roky. Má inzulínová pera. Její denní dávka inzulinu se pohybuje kolem 10 jednotek. Na nízkosacharidové stravě je rok a půl. Fyzickou aktivitu vykonává 3x týdně. Cvičí jógu nebo chodí běhat.

Křivka ukazuje, že zde nebyly žádné výkyvy glykémie po jídle, ani během sportovní aktivity ani po ní.

 

 

60 g sacharidů denně

Zde pozorujeme pětidenní záznam ze senzoru diabetičky, které je 23 let. Cukrovku má 2 roky, používá inzulínová pera. Celková denní dávka inzulínu se pohybuje kolem 15 jednotek. Na nízkosacharidovou stravu přešla zhruba před rokem. Věnuje se vrcholově stolnímu tenisu, chodí pravidelně běhat. Její HbA1c je 29 mmol/l.

Průměrně denně přijme 60 g sacharidů. Glykémie byla stabilní, po jídle nevzrůstala. Ani při sportu nedocházelo k poklesu.

 

 

120 g sacharidů denně

Této ženě je 22 let, diabetem onemocněla před rokem. Inzulin si aplikuje pomocí inzulínových per. Denní dávka inzulínu je 25 jednotek. Nízkosacharidově se stravuje přibližně 2 měsíce. Sportuje 4x týdně. Hodnota HbA1c je 43 mmol/l.

Glykémie má téměř stabilní po celou dobu sledování. Ani u sportu nedošlo ke snížení hladiny krevního cukru. Oproti předchozímu grafu je hraniční rozmezí posunuto o necelé 2 mmol/l výše a o 0,5 mmol/l níže.

 

 

200 g sacharidů denně

První graf shrnuje data ze senzoru, který poskytl diabetik ve věku 29 let. DM mu byl diagnostikován v 10 letech. K léčbě má inzulínová pera, celkové množství inzulinu za den se pohybuje kolem 40 jednotek. Jeho HbA1c je 56 mmol/l. Fyzické aktivitě se věnuje 3x týdně, většinou je to posilovna.

Je vidět, že výkyvy glykémie nejsou moc velké. Je zřejmé, že dávka inzulinu před jídlem byla vzhledem k množství sacharidů nastavena správně, ale aplikována pozdě, takže došlo k postprandiální hyperglykémii (zvýšená hladina krevního cukru po jídle). Ta nastala po snídani, obědě a svačině. Svačina zřejmě nebyla pokryta inzulinem. Po večeři se glykémie nezvýšila.

 

Další den glykémie lehce vzrostla po snídani, během dne byla celkem stálá, po večeři se opět zvýšila a po 3 hodinách se vrátila do normy. Dávka inzulinu byla zvolena optimálně, ale pozdě.

Zdroje

  1. Škrha, J. (c2009). Diabetologie. Praha: Galén.
  2. Škrha, J., Pelikánová, T., Šumník, Z., Vavřinec, J., Jirkovská, A., & Rušavý, Z. (2012). Doporučený postup péče o nemocné s diabetes mellitus 1. typu. Diabetologie, Metabolismus, Endokrinologie, Výživa, 15(1), 8‑ Dostupné z: http://www.tigis.cz/images/stories/DMEV/2012/04/03_doporuceni_dmev_4-12.pdf
  3. Perušičová, J. ([2017]). Diabetes mellitus: onemocnění celého organismu. Praha: Maxdorf.
  4. Škrha, J., Šumník, Z., Pelikánová, T., & Kvapil, M. (2016). Doporučený postup péče i diabetes mellitus 1. typu [Online]. Diabetologie, Metabolismus, Endokrinologie, Výživa, 19(4). Retrieved from http://www.diab.cz/dokumenty/standard_DM_I.pdf
  5. Jirkovská, A., Pelikánová, T., & Anděl, M. (2012). Doporučený postup dietní léčby pacientů s diabetem [Online]. Diabetologie, Metabolismus, Endokrinologie, Výživa, 15(4), 9. Dostupné z. http://www.diab.cz/dokumenty/standard_dietni_lecba.pdf
  6. Svačina, Š., Müllerová, D., & Bretšnajdrová, A. (2013). Dietologie pro lékaře, farmaceuty, zdravotní sestry a nutriční terapeuty (2., upr. vyd). Praha: Triton
  7. Zlatohlávek, L. (2016). Klinická dietologie a výživa. Praha: Current Media.
  8. Průhová, Š., & Obermannová, B. (2016). Co je nového v dětské diabetologii?. Praktické Lékárenství, 12(2e). Dostupné z:https://www.praktickelekarenstvi.cz/pdfs/lek/2016/89/01.pdf
  9. Lebl, J., Průhová, Š., & Šumník, Z. (2018). Abeceda diabetu (5. rozšířené a přepracované vydání). Praha: Maxdorf.
  10. Paoli, A., Rubini, A., Volek, J. S., & Grimaldi, K. A. (2013). Beyond weight loss: a review of the therapeutic uses of very-low-carbohydrate (ketogenic) diets. European journal of clinical nutrition, 67(8), 789-96.
  11. Krejčí, H., & Fejfarová, V. (2018). Nízkosacharidová strava v léčbě diabetes mellitus. Practicus, 17(3), 16-18. Dostupné z: https://www.neslazeno.cz/wp-content/uploads/2018/05/2018-Krejci-Nizkosacharidova-strava-v-lecbe-DM.pdf
  12. Turton, J. L., Raab, R., Rooney, K. B., & de Souza, R. J. (2018). Low-carbohydrate diets for type 1 diabetes mellitus: a systematic review. Plos One, 13(3). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0194987
  13. Feinman, R. D., Pogozelski, W. K., Astrup, A., Bernstein, R. K., Fine, E. J., Westman, E. C., et al. (2015). Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: Critical review and evidence base. Nutrition, 31(1), 1-13. https://doi.org/10.1016/j.nut.2014.06.011
  14. Krejčí, H., Vyjídák, J., & Kohutiar, M. (2018). Nízkosacharidová strava v léčbě diabetes mellitus. Vnitřní Lékařství64(78), 742 752. Dostupné z: https://www.prolekare.cz/casopisy/vnitrni-lekarstvi/2018-7-8/nizkosacharidova-strava-v-lecbe-diabetes-mellitus-63987
  15. Brinkworth, G. D., Luscombe-Marsh, N. D., Thompson, C. H., Noakes, M., Buckley, J. D., Wittert, G., & Wilson, C. J. (2016). Long-term effects of very low-carbohydrate and high-carbohydrate weight-loss diets on psychological health in obese adults with type 2 diabetes: randomized controlled trial [Online]. Journal Of Internal Medicine, 280(4), 388-397. https://doi.org/10.1111/joim.12501
  16. Kosinski, C., & Jornayvaz, F. (2017). Effects of Ketogenic Diets on Cardiovascular Risk Factors: Evidence from Animal and Human Studies [Online]. Nutrients, 9(5). https://www.mdpi.com/2072-6643/9/5/517/htm
  17. Noakes, T., Volek, J. S., & Phinney, S. D. (2014). Low-carbohydrate diets for athletes: what evidence? [Online]. British Journal Of Sports Medicine, 48(14), 1077-1078. https://doi.org/10.1136/bjsports-2014-093824
  18. Volek, J. S., Freidenreich, D. J., Saenz, C., Kunces, L. J., Creighton, B. C., Bartley, J. M., et al. (2016). Metabolic characteristics of keto-adapted ultra-endurance runners [Online]. Metabolism, 65(3), 100 110 https://doi.org/10.1016/j.metabol.2015.10.028
  19. Oh, R., & Uppaluri, K. R. (2019). Low Carbohydrate Diet [Online]. Statpearls Publishing Llc. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537084/
  20. Saslow, L. R., Kim, S., Daubenmier, J. J., Moskowitz, J. T., Phinney, S. D., Goldman, V., et al. (2014). a Randomized Pilot Trial of a Moderate Carbohydrate Diet Compared to a Very Low Carbohydrate Diet in Overweight or Obese Individuals with Type 2 Diabetes Mellitus or Prediabetes[Online]. Plos One, 9(4). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0091027